Escoliosis

Qué es

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna vertebral, en la que ésta adopta unas curvas o forma no fisiológica.

El concepto de “estructural” define las verdaderas escoliosis que son las curvas que contienen vértebras alteradas en su forma. Deben distinguirse de las escoliosis secundarias, como las posturales, las reflejas (que pueden aparecer transitoriamente por una contractura muscular refleja desencadenada por un dolor intenso, como en algunos casos de hernias discales sintomáticas), o las compensatorias (en las que la curvatura de la columna aparece para equilibrar dismetrías por tener una pierna más larga que la otra). Vista desde atrás, cuando una columna vertebral, que normalmente es recta, padece una escoliosis, pierde su simetría y cuando se ve curvada se puede observar también una cadera más alta o abultada que la otra, un omóplato (o escápula) más alto o prominente que el otro, un hombro más alto que el otro, una descompensación de la cabeza que no está centrada con respecto a las caderas, o bien de pie, con los brazos colgando, el espacio entre un brazo y el tronco es mayor a un lado que al otro.

Causas

Las escoliosis pueden ser debidas a malformaciones. En este caso son congénitas (existen desde el nacimiento); eso sucede, por ejemplo, en los casos debidos a la falta de formación de la mitad de una vértebra (hemivértebra). También pueden aparecer como una manifestación más de otras condiciones de tipo neuromuscular (como la neurofibromatosis, el síndrome de Marfan o lesiones neurológicas). Sin embargo, la mayoría de las escoliosis aparecen en niños sanos, sin otras enfermedades y son las denomnadas escoliosis “idiopáticas”, significa que es de causa desconocida. La Escoliosis Idiopática del Adolescente es la más frecuente de todos los tipos (Figura 1).

Aunque se decimos que es de causa desconocida, se sabe que en la Escoliosis Idiopática del Adolescente están implicados varios genes; unos parecen estar vinculados a la aparición o predisposición a que aparezca la curva escoliótica, y otros a su progresión. Esta influencia genética explica que la probabilidad de que un niño tenga escoliosis es mayor cuando sus padres también lo son; el que el padre o la madre tengan escoliosis se asocia a una probabilidad aproximadamente un 36% mayor.

Se cree que entre el dos y el tres por ciento de los adolescentes tienen escoliosis idiopática. De estos uno de cada quinientos precisará un tratamiento activo y solo uno de cada cinco mil tienen curvas que progresan lo suficiente como para recomendarles una intervención quirúrgica. Las curvas pequeñas afectan por igual a los niños y a las niñas. No obstante, las niñas tienen ocho veces más posibilidades que los niños de desarrollar una curva progresiva.

La Escoliosis Idiopática del Adolescente no es debida al tipo de mochila, los pupitres o el tipo de colchón, su causa está en el individuo, no en su entorno.

Síntomas

El principal síntoma es la asimetría de la espalda. La escoliosis por lo general no causa dolor, alteraciones neurológicas ni problemas respiratorios hasta que no tienen muchos grados, cuando ya la alteración resulta muy evidente. La primera inquietud sele ser la alteración estética de la espalda.

La presencia de escoliosis en un niño o niña puede detectarse inicialmente por el pediatra o médico de familia durante una exploración rutinaria, en las revisiones escolares, muchas veces por los padres o por otros miembros familiares. A veces se detecta casualmente mediante una radiografía realizada por otro motivo.

La mayoría de las personas con escoliosis no tienen ninguna limitación al desarrollar su vida cotidiana o hacer esfuerzos físicos, pero en las pruebas de esfuerzo las escoliosis graves tiene parámetros funcionales respiratorios por debajo de la normalidad.

La escoliosis, al provocar una desviación del tronco, se manifiesta por unas asimetrías que pueden detectarse, aunque algunas pueden ser difíciles de apreciar para el observador no entrenado. (Figura 2).

Diagnóstico

Cuando existe preocupación por una posible escoliosis, habitualmente el primer paso debe ser una valoración por parte del pediatra o médico de familia. Tras realizar una exploración detallada puede que derive al paciente a un traumatólogo o médico rehabilitador.

La prueba fundamental es el “test de Adams” o prueba de inclinación frontal sobre la cintura, con la que aprecia la rotación del tronco al manifestarse la asimetría de la parrilla costal. Si se nota una prominencia se debe enviar al adolescente a un especialista con experiencia en escoliosis para que realice unas radiografías y confirme el diagnóstico. (Figura 3).

En la consulta se debe determinar el grado de madurez hormonal y esquelético. En las niñas se utiliza la aparición de periodos menstruales y el desarrollo de la mama, mientras que en los niños pueden valorarse los cambios en la voz y el vello facial.

La madurez esquelética se determina por las radiografías, donde también se determina la progresión o no de la escoliosis y su magnitud.
El tamaño de la curva se mide sobre una radiografía en grados como un ángulo. Este se denomina ángulo de Cobb o medición de Cobb, que se mide entre el borde superior de la última vértebra superior afectada y el borde inferior de la última vértebra inferior incluida en la curva (Figura 4).

Tratamiento

El tipo de tratamiento requerido depende del tipo y grado de la curva, la edad del niño y los años de crecimiento que faltan hasta la madurez esquelética. En las niñas, la aparición de la menstruación es un factor importante, pues es un índice de la maduración hormonal.

El tratamiento no quirúrgico incluye la observación de la curva por si progresara o el uso de un corsé. El tratamiento quirúrgico se plantea en las curvas por encima de 45-50º, en las que se objetiva una progresión y cuando aún queda mucho potencial de crecimiento.

a. Observación: Esta opción es adecuada cuando la curva es leve (menos de 20º Cobb) o si el niño está cerca de la madurez esquelética. Sin embargo, el médico controlará la curva regularmente para ver que no empeora progresivamente. Se podría indicar un control cada 3 a 6 meses. Implica la vigilancia de la curva, del crecimiento y de la madurez ósea según las líneas de crecimiento de la pelvis, pues se debe de ir valorando la capacidad de posible crecimiento en el futuro ya que es también un factor pronóstico de las curvas. Como se ha señalado anteriormente, en las niñas se constatará la presencia de madurez hormonal (menstruación).

No hay consenso en cuanto la efectividad de los tratamientos fisioterápicos u otras especialidades como los quiroprácticos, pues no parecen tener resultados uniformes ni reproducibles con fiabilidad, y, al igual que los masajes, tienen mejores resultados para aliviar el dolor que para corregir la deformidad. Sí se recomienda que los pacientes con escoliosis mantengan una actividad física regular con ejercicios simétricos como la natación o el gimnasio para el mantenimiento del tono muscular y el fortalecimiento de la espalda.

Los adolescentes que ya han terminado el crecimiento, pero presentan curvas leves de unos 20 grados, deben seguir siendo vigilados para asegurarse de que no se produce un empeoramiento.

b. Corsé: El tratamiento con corsé es el único método reconocido actualmente con eficacia para contener curvas de mediana importancia (entre 20 y 35º Cobb), especialmente en adolescentes con gran potencial de crecimiento. Varias investigaciones han demostrado la capacidad del corsé de impedir que las curvas empeoren, pero no hay ningún método, salvo la cirugía, que corrija y rectifique la curva.

No todos los pacientes con escoliosis se pueden beneficiar del uso del corsé. Si las curvas son leves o demasiado grandes o si la progresión de la curva se está manifestando muy rápidamente los corsés no modifican la evolución natural –o espontánea- de la escoliosis. (Figura 5)

El médico remite al paciente a un ortopedista que será el técnico que fabrique el corsé más apropiado para cada paciente, en función del tipo de curva, la localización de la escoliosis, su flexibilidad, la posición de la vértebra más rotada. El tiempo de uso del corsé también es variable en función de las condiciones médicas del paciente, las actividades y el estilo de vida, existiendo generalmente varias opciones entre las que deben decidir el médico, los padres y el paciente.

Los corsés son rígidos, formados por una o dos valvas que se cierran con cintas de Velcro fácilmente ajustables y resulta sencillo su colocación o retirada para el aseo o cualquier actividad.

Debe utilizarse hasta que termine el crecimiento de la columna. Lo más habitual es usarlo entre 20 y 23 horas al día. El tipo de corsé y el tiempo de uso viene determinado por el médico.

c. Tratamiento quirúrgico: Las curvas graves de más de 50º deben ser tratadas quirúrgicamente para corregirse y prevenir su progresión. También las escoliosis paralíticas que dificultan la funcionalidad y cuidados del paciente, así como las curvas que alteran la función respiratoria. Todas estas curvas pueden empeorar, aunque haya terminado el crecimiento y pueden aumentar notablemente la deformidad estética, el perjuicio respiratorio y las posibilidades de una columna dolorosa en la vida adulta.

La idea de retrasar la intervención hasta que el paciente madure no siempre es válida, especialmente si la curva progresa rápidamente y no responde a la aplicación del corsé. Si es evidente que la curva del paciente está progresando, es mejor realizar la cirugía en ese momento para obtener un mejor resultado.

La operación para tratar una escoliosis es la fusión espinal o unión ósea de las vértebras con hueso entre las vértebras que se juntan formando un único y sólido hueso. Se utilizan unos implantes metálicos que se unen a la columna mediante tornillos, ganchos o alambres y uniendo las vértebras, permiten corregir y realinear la columna y mantenerla en su lugar en la mejor posición posible hasta que la fusión ocurre cuando el hueso crece, de manera similar a como hace en una fractura. Así se corrige la curva y se detiene completamente su evolución, evitando que la escoliosis empeore.

Actualmente la mayoría de los cirujanos realizan la intervención por vía posterior con múltiples anclajes, preferentemente tornillos en casi todas o todas las vértebras. (Figura 7).

Tras la intervención los primeros días suelen ser bastante incómodos, pero la mayoría de los pacientes mejoran rápidamente a partir del tercer o cuarto día y puede caminar por el hospital y tener autonomía para entrar y salir de la cama y levantarse del sillón. Se suele permanecer en el hospital entre 6 u 8 días, hasta que el dolor disminuye y permite ser controlado en el domicilio, inicialmente con analgésicos potentes, pero a partir de 4 a 6 semanas las molestias se controlan con analgésicos menores y se pueden volver a reanudar las actividades habituales y volver al colegio.

Con las técnicas de instrumentación más actuales no suele ser necesario el uso de un corsé en el postoperatorio, aunque esta circunstancia debe ser determinada por el cirujano.

Se puede volver a hacer ejercicios físicos más intensos y a practicar actividades deportivas sin contacto como correr o practicar en el gimnasio a los 3 ó 4 meses de la intervención, y recuperarse completamente para actividades físicas exigentes o vigorosas al año, pero se desaconseja la práctica de deportes violentos o de riesgo como el esquí o la equitación.